Острый калькулезный холецистит этиология и патогенез

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит этиология и патогенез

Острым калькулезным холециститом называется острое воспалительное заболевание в желчном пузыре, которое развивается в течение нескольких часов после того, как желчный камень перекрывает проток желчного пузыря. Основной симптом патологии — сильная, нестерпимая боль в правом подреберье, которая длится от шести часов.

Заболевание проявляется у 15% взрослого населения, очень редко болезнь может возникнуть в детском возрасте. Патология является осложнением желчнокаменной болезни. Острый калькулезный холецистит чаще диагностируется у лиц старше 40 лет, в большинстве случает это представительницы женского пола, что связывают с особенностями гормональной регуляции.

Риск возникновения приступа повышается при беременности, ожирении, в пожилом возрасте, а также при приеме гормональных средств. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и развивающийся на ее фоне острый холецистит считаются наиболее распространенными заболеваниями, их обнаруживают у 10% мужчин и у 20% женщин.

У людей старшей возрастной группы заболеваемость увеличивается: в возрасте после 60 лет ЖКБ присутствует у 70% населения. Число больных существенно увеличилось за последние годы, чаще холецистэктомии хирургам приходится проводить только аппендэктомию. Лечением холецистита занимаются терапевты, хирурги, эндоскописты, гастроэнтерологи.

Почему развивается

Печеночная желчь состоит в основном из холестерина, фосфолипидов, солей желчных кислот, желчных пигментов и воды. При нарушении обменных процессов происходит изменение количественного и качественного состава секрета, нарушается его коллоидная устойчивость, что приводит к выпадению в осадок его компонентов.

Формируются камни при застое желчи, так как содержание холестерина и билирубина повышается в 10-20 раз. К застойным процессам приводит дискинезия желчевыводящих протоков (гладкие мышцы не сокращаются), анатомические изменения (появление рубцов, спаек), врожденные пороки желчного пузыря.

Симптоматика каменной болезни зависит от количества конкрементов, их величины и расположения. В большинстве случаев камни не вызывают каких-либо симптомов, поскольку не достигают больших размеров и скапливаются в анатомической области, где их движение затруднительно.

Пока конкремент находится в теле пузыря или его дне, человек даже не подозревает о камненосительстве, но как только камень с током желчи попадает на шейку пузыря или в пузырный проток, появляется желчная колика. При воспалительном процессе в пузыре развивается хронический холецистит, который в стадии обострения может спровоцировать застой желчи и появление конкрементов.

Движение камня может быть обусловлено приемом жирной, острой, копченой, пряной пищи, эмоциональным или физическим напряжением, инфекционным процессом, длительным нахождением в наклоненном положении. Выделяют ряд факторов, которые повышают риск развития острой формы заболевания: женский пол, ожирение, возраст, семейная история болезни, алиментарные нарушения.

Острый калькулезный холецистит развивается из-за закупорки желчевыводящего протока конкрементом

Риск развития острого калькулезного холецистита у женщин возрастает в связи с повышением концентрации эстрогенов, нарушением гормонального фона, происходящим при беременности и родах, применением гормональных контрацептивов и синтетических эстрогенов.

Повышенный гормональный фон приводит к снижению сократительной способности желчного пузыря и понижению уровня желчных кислот. С возрастом обменные процессы в организме замедляются, повышается уровень холестирола в печеночном секрете, ухудшается эвакуаторная функция желчных путей, поэтому чем старше человек становится, тем выше риск образования конкремента.

Ожирение приводит к ускоренному синтезу холестерина и выбросу его в желчь, а соблюдение неподходящей диеты способствует ухудшению функций желчевыводящих протоков (диета со сниженной калорийностью делает желчь более густой). Возрастает вероятность появления острого калькулезного холецистита, если у близких родственников диагностировано подобное заболевание.

Важна здесь не столько генетическая предрасположенность, сколько одинаковый образ жизни и пищевые привычки. Повышенное содержание в пище углеводов, жиров, холестерина, несоблюдение режима питания, длительное парентеральное питание, резкое похудения на фоне голодания способствует формированию калькулезного холецистита.

Лапароскопическое удаление камней в желчном пузыре

Важное значение в развитии болезни отводится малоподвижному образу жизни, длительной гармонозаменительной терапии (прием эстрогенов), болезни Крона, сахарному диабету, циррозу печени.

Обструкция желчевыводящего протока приводит к застою печеночного секрета, а это провоцирует выброс провоспалительных цитокинов и повреждение слизистой желчного пузыря.

Сначала наблюдается воспаление желчного пузыря, которое вызывает повышенное слизеобразование, затем происходит перерастяжение органа из-за большого количества образовавшегося секрета, что вызывает еще большую продукцию цитокинов и разрушает стенки пузыря. В результате сосуды пузыря сдавливаются, происходит некроз клеток, в орган проникает инфекция. При тяжелом течении заболевания возможна перфорация стенки желчного пузыря и выброс желчи в брюшную полость.

Выделяют несколько форм острого холецистита:

  • катаральная (воспалена только слизистая желчного пузыря);
  • флегмонозная (в пузыре присутствует гнойный экссудат);
  • гангренозная (инфекция и воспаление вызывают некротические изменения в органе);
  • с перфорацией желчного пузыря;
  • без перфорации желчного пузыря.

Как распознать болезнь

При остром калькулезном холецистите возникает желчная колика, которая характеризуется острой болью, локализованной в правом подреберье или надчревной области и распространяющейся на правую половину туловища или, что бывает значительно реже, на левую. При закупорке просвета желчевыводящих путей болевой синдром возникает утром перед пробуждением или сразу после него, сила его нарастает на протяжении нескольких часов.

Боль возникает из-за перерастяжения стенки желчного пузыря в результате повышения внутрипузырного давления и спазма сфинктеров

Боли существенно сильнее, чем при прочих заболеваниях. Колика появляется внезапно, на фоне полного здоровья. Обычно возникновению колики предшествует употребление жареной, острой или слишком жирной пищи. Также приступ может случиться на фоне стрессовой ситуации. Из-за боли пациент сильно потеет, принимает вынужденное положение тела (боль несколько снижается в позе эмбриона).

При пальпации живота врач отмечает локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота. Помимо болевого синдрома при калькулезном холецистите возникает тошнота, рвота непереваренной пищей, в рвотных массах присутствует желчь.

Из-за застоя печеночного секрета возникает отрыжка горечью или постоянный горький привкус. Часто больные говорят о распирающей боли вверху живота, вздутии кишечника, нарушении стула. Если желчный пузырь сокращается слабо или возникла атония, то рвота приносит облегчение, если же развилась гипертоническая дискинезия, то рвота только усиливает боль.

При заболевании активно начинает развиваться бактериальная инфекция.

Бактериальная инфекция присоединяется в течение 12 часов от начала заболевания, о чем говорит повышение температуры тела, отказ от еды, слабость и недомогание. В желчный пузырь микробы проникают по восходящим путям из печени, а в железу они попадают с током крови и лимфы.

При полной или частичной закупорке протока развивается механическая желтуха. При быстром росте бактериальной инфекции может возникнуть эмпиема желчного пузыря, которая иногда осложняется перфорацией или образованием свища желчного пузыря, панкреатитом, сепсисом.

Диагностика

Если у пациента присутствует клиника острого калькулезного холецистита, то необходимо как можно скорее подтвердить диагноз, выявить его осложнения, определить, можно ли проводить хирургическое лечение. Результаты лабораторного исследования не являются специфичными, поэтому по ним невозможно подтвердить диагноз.

Ультразвуковое исследование гепатобилиарного тракта наиболее информативно, если оно проводится натощак. В 90% случаев с помощью УЗИ можно обнаружить желчные камни, в 80% случаев определяется воспалительный процесс в желчном пузыре. Специфическим проявлением острого калькулезного холецистита считают утолщение стенки пузыря более чем на 4 мм и присутствие жидкости в перипузырном пространстве.

Рентгенография желчных путей дает возможность увидеть камни только у 10% пациентов. Примерно у 1 пациента из десяти диагностируется внутрипросветная или внутристеночная эмфизема желчного пузыря. Компьютерная или магнитно-резонансная томография брюшной полости в 95% случаев позволяет поставить правильный диагноз и выявить на начальной стадии возможные осложнения и сопутствующие заболевания.

Помимо эмфиземы и утолщения стенки пузыря, жидкости в околопузырном пространстве, специалист с помощью обследования может обнаружить субсерозный отек, отторжение слизистой ткани. Как альтернатива КТ или МРТ может применяться гепатохолецистосцинтиграфия. Этот метод достаточно информативен и позволяет отследить прохождение желчи по желчевыводящим протокам с помощью введенного радиоизотопа.

Лечебные мероприятия

Для устранения воспалительного процесса, предупреждения осложнения болезни, предотвращения последующего образования конкрементов проводится консервативное лечение острого калькулезного холецистита. Больным назначают лечебное голодание, а затем постепенно переводят на лечебный стол №5.

При поступлении пищи в желудок рефлекторно начинает вырабатываться печеночный секрет, участвующий в пищеварительном процессе, а это еще больше повышает внутрипузырное и внутрипротоковое давление и усиливает болевой синдром. Именно поэтому при воспалении желчного пузыря рекомендуется в течение 2-3 суток отказаться от приема пищи.

В дальнейшем показана строгая диета, которая не вызывает повышенного желчеотделения. В первые дни можно употреблять слизистые супы, каши, кисели, сухарики из белого хлеба. После того как клиника стихает, в рацион можно добавить нежирный творог, мясо и рыбу в отварном протертом виде. Питание должно быть дробным.

Через неделю после приступа врачи разрешают переходить на диетический стол № 5а, а спустя месяц на менее строгую диету №5 Поскольку желчная колика очень болезненна, то необходимо как можно быстрее купировать болевой синдром. При заболевании нельзя обезболивать морфином, поскольку этот препарат провоцирует спазм сфинктера Одди и еще больше затрудняет отток печеночного секрета в двенадцатиперстную кишку. Для купирования болевого синдрома рекомендуется использовать папаверин, парацетамол, тримеперидин.

Чтобы остановить рост бактериальной флоры назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия (ампициллин, гентамицин, метронидазол, клиндамицин, цефалоспорины 3 и 4 поколения, циластатин). В схему лечения включают дезинтоксикационные средства. Если у больного рвота сильная, то могут быть назначены противорвотные медикаменты.

Холестериновые конкременты, находящиеся в самом пузыре, растворяются препаратами, которые содержат урсодезоксихолевую или хенодезоксихолевую кислоту. Медикаментозное уменьшение камней можно проводить, если камни не более 15 мм, в пузыре камней не больше чем на треть и сохранены функции органа и его протоков.

Лекарство нужно принимать в течение нескольких лет и проводить раз в полгода УЗИ. Камни также могут дробиться ударной волной (литотрипсия) или растворятся введенными в пузырь химическими веществами. Если камень небольшой, то он может самостоятельно выйти в двенадцатиперстную кишку. Но если камень большой, то его движение может спровоцировать разрыв желчного протока.

При остром калькулезном холецистите проводится ранняя лапароскопическая холецистэктомия, во время которой удаляется желчный пузырь.

Ее делают в течение трех суток после манифестации патологии и только после проведения адекватного обезболивания и антибиотикотерапии.

При ранней операции результаты намного лучше, чем при принятой ранее выжидательной тактике, когда удаление конкремента проводилось спустя 1-1,5 месяца после начала заболевания.

Если у больного развились осложнения, такие как перитонит, прободение желчного пузыря, гангрена или эмпиема, обтурационный холецистит, то операция проводится экстренно, то есть в течение трех часов после поступления в стационар. Пожилым людям, а также больным с противопоказаниями к радикальной операции, проводится чрескожная холецистостомия после массивной антибиотикотерапии.

При неосложненном течении острого калькулезного холецистита прогноз на выздоровление благоприятный. У ослабленных и пожилых пациентов или при развитии осложнений смертность составляет около 60%.

Острому калькулезному холециститу может предшествовать некалькулезный холецистит, но в некоторых случаях приступ желчной колики начинается внезапно, казалось бы, на фоне полного здоровья гепатобилиарной системы.

Диагностика заболевания включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и данные инструментального обследования. При заболевании показано хирургическое удаление желчного пузыря, медикаментозное лечение проводится только для профилактики осложнений и борьбы с резвившейся инфекцией.

Источник: https://vrbiz.ru/bolezni/ostryy-kalkuleznyy-holecistit

Калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит этиология и патогенез

Калькулезный холецистит – форма хронического холецистита, характеризующаяся наличием конкрементов в желчном пузыре. Заболевание может носить длительное латентное течение.

Классическими проявлениями калькулезного холецистита служат чувство тяжести и болезненности в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, приступы желчно-пузырной колики.

Диагностика калькулезного холецистита проводится с учетом данных рентгенологических, ультразвуковых, радионуклидных методов исследования желчного пузыря. Лечение калькулезного холецистита может включать литолитическую терапию или хирургическое вмешательство – холецистэктомию.

Калькулезный холецистит (холелитиаз) служит проявлением желчнокаменной болезни. В гастроэнтерологии калькулезный холецистит диагностируется у 10% взрослого населения, при этом у женщин в 3-5 раз чаще, чем у мужчин. Обычно заболевание встречается у людей старше 40 лет, однако может выявляться даже у детей.

При калькулезном холецистите, кроме признаков воспаления, в просвете желчного пузыря определяются конкременты – желчные камни. Конкременты могут располагаться непосредственно в желчном пузыре (в 75% случаев) или в желчном протоке.

Камни, расположенные в протоках, затрудняют или полностью перекрывают отток желчи, что проявляется приступами желчной колики.

Причины калькулезного холецистита

Согласно теории камнеобразования, ведущими факторами формирования желчных камней являются: изменение состава желчи (дисхолия), застой желчи (холестаз) и наличие воспалительного компонента (холецистита).

В норме основные составляющие желчи (желчные кислоты, пигменты, липиды, минеральные вещества), находятся в коллоидном состоянии.

При изменении холато-холестеринового коэффициента — отношения концентрации желчных кислот к уровню холестерина, последний выпадает в осадок с последующей кристаллизацией.

Таким сдвигам могут способствовать систематические погрешности в питании (избыток калорий, холестерина, жиров, авитаминоз), сахарный диабет, ожирение, гепатит и другие инфекционные заболевания.

Дисхолия приводит к сгущению и застою желчи, что благоприятствует гематогенному, лимфогенному, реже — восходящему (из двенадцатиперстной кишки) инфицированию желчного пузыря патогенами, преимущественно кишечной палочкой и бактероидами. Довольно часто развитию калькулезного холецистита предшествует бескаменный холецистит, при котором нарушается нормальная динамика опорожнения желчного пузыря.

Среди факторов, предрасполагающих к развитию калькулезного холецистита, также выделяют дискинезию желчевыводящих путей, хронический гастрит, дуоденит, панкреатит, цирроз печени, болезнь Крона, гельминтозы.

На повышение литогенности желчи влияют ятрогенные причины – диета с высоким содержанием животных жиров, ограничение двигательного режима, нерегулярное питание (голодание, переедание), наследственность, длительное использование гормональной контрацепции.

Имеются данные о корреляции частоты калькулезного холецистита с перенесенной ваготомией, резекцией тонкой кишки, наличием послеоперационных лигатур в общем желчном протоке, травмами пузыря и протоков.

Классификация калькулезных холециститов

По клиническому развитию выделяют острую и хроническую форму калькулезного холецистита, каждая из которых может иметь осложненное и неосложненное течение.

Калькулезный холецистит может протекать в катаральной, гнойной, флегмонозной или гангренозной форме.

В зависимости от симптоматики калькулезный холецистит может принимать типичный, атипичный, кардиалгический, эзофагалгический или кишечный вариант течения.

Течение калькулезного холецистита нередко осложняется паравезикальным и поддиафрагмальным абсцессом брюшной полости, холедохолитиазом, обтурационной желтухой, вторичным билиарным циррозом, билиарным панкреатитом, гнойным холангитом, септикопиемией, септическим гепатитом, водянкой пузыря, стенозирующим дуоденальным папиллитом, перфорацией желчного пузыря, раком желчного пузыря.

В соответствии с ультразвуковыми признаками, выделяют 4 стадии калькулезного холецистита:

  • начальная или предкаменная стадия характеризуется наличием желчного стаза, густой желчи и микролитов в желчном пузыре. В половине случаев предкаменная стадия обратима.
  • стадия образования конкрементов
  • стадия хронического калькулезного холецистита
  • стадия осложнений калькулезного холецистита

Чаще встречаются смешанные по составу желчные камни (холестерино-пигментно-известковые), реже – чисто пигментные (билирубиновые) или холестериновые. Величина конкрементов колеблется от просяного зернышка до куриного яйца, количество – от единиц до нескольких десятков и сотен, форма может быть различной (круглой, овоидной, многогранной, ветвистой).

Симптомы калькулезного холецистита

Камненосительство в желчном пузыре часто бывает латентным, бессимптомным. Острый калькулезный холецистит манифестирует с приступа желчной колики, которая характеризуется острой болью в правом подреберье и эпигастрии, отдающей в поясницу, надплечье, под лопатку, в шею.

Часто приступ провоцируется употреблением жирной, пряной, острой пищи, алкоголя, физическим напряжением, эмоциональными переживаниями. Может наблюдаться рвота сначала желудочным, а затем желчным содержимым, субфебрилитет.

При закупорке камнем желчного протока появляется обтурационная желтуха, обесцвеченный, содержащий большее количества жира кал, темная моча.

При деструктивных формах калькулезного холецистита (флегмонозной, гангренозной) развиваются значительно более интенсивные боли, многократная рвота, фебрильная температура, выраженная интоксикация, тахикардия, гипотония, признаки местного или разлитого перитонита.

Хронический калькулезный холецистит протекает с явлениями постоянной или возникающей под влиянием алиментарных факторов болезненности в правом подреберье. Боль преимущественно носит тупой, ноющий характер, однако временами может усиливаться до интенсивности желчной колики. Кроме болей, при хроническом калькулезном холецистите отмечается тошнота, отрыжка, горечь во рту.

Диагностика калькулезного холецистита

При распознавании калькулезного холецистита обращают внимание на типичные жалобы, болезненность пальпации правого подреберья, положительные симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований. При калькулезном холецистите информативным может быть исследование печеночных проб крови, ферментов поджелудочной железы в крови и моче, копрограммы.

С помощью УЗИ желчного пузыря определяются анатомические параметры органа, выявляются холестаз и камни желчного пузыря; холестероз, фиброз, кальцинаты его стенок. В большинстве случаев калькулезный холецистит может быть диагностировано посредством эхографии.

Пероральная или внутривенная холецистография дает представление о положении, величине, форме, контурах желчного пузыря, наличии деформаций и конкрементов.

При признаках обтурации желчного протока может потребоваться выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ.

В диагностике острого калькулезного холецистита может использоваться КТ, МРТ, радионуклидная диагностика (холесцинтиграфия, сцинтиграфия гепатобилиарной системы).

Для дифференциации кардиалгической формы калькулезного холецистита с инфарктом миокарда выполняется ЭКГ, проводится консультация кардиолога.

Также необходимо исключить острый аппендицит, острый панкреатит, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, почечную колику и др. заболевания.

Лечение калькулезного холецистита

В период ремиссии хронического калькулезного холецистита рекомендуется придерживаться диеты, исключающей жирную, жареную, острую пищу, алкоголь; ограничивать физические нагрузки; возможно назначение литолитической медикаментозной терапии — препаратов солей желчных кислот или дробления камней с помощью ударно-волновой терапии.

При остром калькулезном холецистите или обострении хронической формы заболевания производится госпитализация пациента в хирургический стационар. Назначается спазмолитическая, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, холинолитические, противорвотные средства. После стабилизации состояния проводится хирургическое лечение в плановом порядке.

При калькулезном холецистите показана холецистэктомия — удаление желчного пузыря вместе с конкрементами. В настоящее время предпочтение отдается лапароскопической холецистэктомии, как наименее травматичному способу.

При невозможности малоинвазивного вмешательства прибегают к выполнению открытой холецистэктомии или холецитэктомии из мини-доступа. Открытая холецистэктомия, как правило, показана при осложненных формах калькулезного холецистита. В ряде случаев у ослабленных или пожилых пациентов с осложнениями производится холецистотомия или чрескожная холецистостомия.

Профилактика калькулезного холецистита

Первичная профилактика калькулезного холецистита заключается в устранении или ослаблении действия факторов, приводящих к камнеобразованию в желчном пузыре (погрешностей в питании, сопутствующих заболеваний).

Для предупреждения рецидивов хронического калькулезного холецистита необходимо выполнение рекомендаций гастроэнтеролога: соблюдение преимущественно низкокалорийной растительной диеты, ограничение эмоциональных и физических перегрузок, прием назначенных медикаментов и травяных сборов, снижение массы тела

Своевременное оперативное лечение калькулезного холецистита позволит избежать возможных серьезных осложнений (эмпиемы желчного пузыря, образования пузырно-кишечных свищей, перфорации желчного пузыря, сепсиса, перитонита и др.).

Источник: https://illnessnews.ru/kalkyleznyi-holecistit/

Острый холецистит

Острый калькулезный холецистит этиология и патогенез

Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Острый калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит – острое воспаление стенки желчного пузыря, развивающееся обычно после закупорки пузырного протока камнем, сопровождающееся нарушением оттока желчи.

При непродолжительной блокаде неинфицированного желчного пузыря возникает лишь приступ желчной колики.

У большинства больных сравнительно быстро восстанавливается отток желчи, так как камень либо возвращается в полость пузыря, либо смещается в общий желчный проток.

Этиология и патогенез

Воспаление может развиться при сохраняющемся нарушении оттока желчи, что сопровождается повышением давления внутри желчного пузыря, растяжением с развитием ишемии слизистой оболочки.

Возможно повреждающее действие на слизистую оболочку лизолецитина, выделяемого из лецитина желчи под действием фосфолипазы.

У 60–85% больных острый холецистит развивается при воздействии микроорганизмов, выделенных из желчи: кишечной палочки, клебсиеллы, стрептококка группы Д, стафилококка и клостридии.

Симптомы

Острый холецистит начинается с приступа боли в правом подреберье. Боль иррадиирует в межлопаточную область, в правую лопатку и правый плечевой сустав. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании и при сотрясении.

Одновременно появляются диспептические расстройства: тошнота и рвота. Рвота неукротимая и может сопровождаться симптомами обезвоживания. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр, но нередко бывает озноб с высокой лихорадкой.

Желтуха появляется рано и бывает интенсивной.

Осложнения

Эмпиема – острое гнойное воспаление желчного пузыря – осложняет прогрессирующий острый холецистит при постоянной обструкции пузырного протока и присоединении суперинфекции желчи гноеродными бактериями.

Ведущими симптомами эмпиемы являются сильная боль в правом верхнем квадранте живота, высокая температура тела, крайняя степень слабости, высокий лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. При эмпиеме высок риск сепсиса грамотрицательными микроорганизмами и/или перфорации.

При подозрении на эмпиему следует немедленно оперировать больного с назначением соответствующих антибиотиков.

Гангрена желчного пузыря развивается вследствие ишемии и некроза тканей его стенки, обусловленных окклюзией артерий в результате перерастяжения или перекрута желчного пузыря.

Перфорация. Различают локальную и свободную перфорации. Локальная перфорация ограничивается прилежащим сальником или спайками, развившимися при рецидивах холецистита. Суперинфекция желчи приводит к развитию околопузырного абсцесса, требующего или срочной холецистэктомии, или дренирования абсцесса с наложением стомы на желчный пузырь.

Свободная перфорация в брюшную полость возникает на раннем этапе острого холецистита, приводит к генерализованному перитониту и сопровождается высоким (около 30%) показателем смертности. Возможна перфорация в смежные органы – двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или в желудок.

Прохождение большого камня в тощую кишку может вызвать желчнокаменную непроходимость.

Лечение

Лечение больных с острым калькулезным холециститом следует проводить в хирургическом отделении. Рекомендуются с самого начала следующие варианты антибактериальной терапии. Чаще используется один.

  1. Ципрофлоксацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, a кратность применения 3–4 раза в сутки). Таблетки следует проглатывать целиком натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее капельно).

    Продолжительность лечения – от 10 дней до 4-х недель.

  2. Доксициклин, внутрь или в/венно (капельно) назначают в 1-й день лечения 200 мг/ сут в последующие дни – по 100–200 мг/сут в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/венной инфузии) – 1–2 раза в сутки. Продолжительность лечения от 10 дней до 4-х недель.

  3. Цефалоспорины, например, фортум или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч или по 1,0 г каждые 8 ч. Курс лечения в среднем 7 дней.
  4. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов (или в/венно капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения – 2 раза, продолжительность лечения 2 недели.

    Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ех tеmporе, на 5–10 мл (1–2 ампулы) септрина используется соответственно 125–250 мл растворителя (5–10% растворы глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида).

Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период. Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/венно капельно через каждые 8 часов).

Симптоматические средства, также как и антибактериальные, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции: домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) – 10 мг 3–4 раза в день или дебридат (тримебутин) – 100–200 мг 3–4 раза в день, или метеоспазмин по 1 капс. 3 раза в день.

Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.

При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например, папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% раствора в/м 3–4 раза в сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5 мл).

Примерно у 75% больных, леченных консервативно, острая симтоматика купируется в течение 2–7 дней от начала лечения, но у 25% развиваются осложнения (см. выше).

Из 75% больных, у которых симптомы холецистита купировались медикаментозной терапией, в течение года холецистит рецидивирует у 30–35%.

Поэтому при остром калькулезном холецистите предпочтительнее всего как можно более раннее хирургическое лечение (холецистэктомия, папиллосфиктеротомия и др.).

Острый бескамневой холецистит

Этиология и патогенез.

Острый бескамневой холецистит развивается у больных, у которых не определяются камни, а иногда и основное заболевание, вызвавшее воспаление.

Развитие бескамневого холецистита может быть связано с ожогами, тяжелыми травмами, с послеродовым периодом после продолжительных родов, с обширными операциями (кроме операций на печени).

Провоцирующими факторами могут быть васкулит, сахарный диабет, облитерирующая аденокарцинома желчного пузыря, паразитарные и бактериальные инфекции желчного пузыря (лептоспироз, сальмонеллез, холера и др.). Бескамневой холецистит может развиться при саркоидозе, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, туберкулезе и других системных заболеваниях.

Симптомы. Клинические проявления бескамневого холецистита неотличимы от калькулезного.

Диагностика. Диагностическое значение имеет выявление основного тяжелого заболевания, осложнившегося острым воспалением желчного пузыря.

Дополнительная диагностическая информация может быть получена при УЗИ, КТ и радионуклидных исследованиях, позволяющих выявить крупный, плотный, с трудом опорожняющийся желчный пузырь без камней.

Частота осложнений при бескамневом холецистите превышает таковую при калькулезном.

Лечение бескамневого холецистита аналогично лечению острого калькулезного холецистита. Предпочтительнее при этой форме холецистита хирургическое вмешательство.

Газовый (эмфизематозный) холецистит

Этиология и патогенез.

Газовый (эмфизематозный) холецистит начинается как острый (калькулезный или бескамневой) с последующим развитием ишемии или гангрены стенки желчного пузыря и инфицированием микроорганизмами, продуцирующими газ.

Инфицирование возможно анаэробными (клостридии) или аэробными (кишечная палочка) бактериями. Заболевают чаще всего мужчины престарелого возраста, страдающие сахарным диабетом.

Симптомы. Клинические проявления газового холецистита неотличимы от негазового.

Диагностика. Решающее диагностическое значение имеет обычная рентгенография, при которой выявляют газ в желчном пузыре, расслоение стенки желчного пузыря с образованием газового кольца в ней или в окружающих желчный пузырь тканях. Частота осложнений и смертность высока.

Лечение. Показано срочное хирургическое вмешательство и введение соответствующего антибиотика.

Источник: http://medicoterapia.ru/holetsistit-ostriy.html

Этиология и патогенез острого калькулезного холецистита

Острый калькулезный холецистит этиология и патогенез

Холецистит – различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом.

Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови.

Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.

Общие сведения

Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы.

Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит.

Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Причины холецистита

Основное значение в развитии патологии имеет застой желчи и инфекция в желчном пузыре. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в орган гематогенно и лимфогенно из других очагов хронической инфекции (пародонтоз, отит и др.) или контактным путем из кишечника.

Патогенная микрофлора чаще представлена бактериями (стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками), реже вирусами (гепатотропными вирусами С, В), простейшими (лямблиями), паразитами (аскаридами).

Нарушение утилизации желчи из желчного пузыря возникает при следующих состояниях:

  • Желчнокаменная болезнь. Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
  • Дискинезия желчевыводящих путей. Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз.
  • Врожденные аномалии. Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
  • Другие заболевания желчевыводящей системы. На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава.

К таким состояниям можно отнести дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи), гормональную перестройку в период беременности, менопаузы. Развитию ферментативного холецистита способствует регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс).

Холецистит часто возникает на фоне неправильного питания, злоупотребления алкоголем, табакокурения, адинамии, сидячей работы, наследственной дислипидемии.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры.

Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ.

При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи.

Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза.

Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Классификация

В гастроэнтерологии существует несколько классификаций заболевания, каждая из которых имеет большое значение, дает специалистам возможность отнести те или иные клинические проявления к определенному типу болезни и выбрать рациональную тактику лечения. С учетом этиологии различают два вида холецистита:

  • Калькулезный. В полости органа обнаруживаются конкременты. На долю калькулезного холецистита приходится до 90% всех случаев болезни. Может сопровождаться интенсивной симптоматикой с приступами желчной колики или продолжительное время протекать бессимптомно.
  • Некалькулезный (бескаменный). Составляет 10% от всех холециститов. Характеризуется отсутствием конкрементов в просвете органа, благоприятным течением и редкими обострениями, обычно связанными с алиментарными погрешностями.

В зависимости от выраженности симптомов и типа воспалительно-деструктивных изменений холецистит может быть:

  • Острым. Сопровождается выраженными признаками воспаления с бурным началом, яркой симптоматикой и явлениями интоксикации. Боль, как правило, интенсивная, носит волнообразный характер.
  • Хронический. Проявляется постепенным медленным течением без выраженных симптомов. Болевой синдром может отсутствовать или иметь ноющий, слабоинтенсивный характер.

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:

  • Легкая. Характеризуется слабоинтенсивным болевым синдромом продолжительностью 10-20 мин, который купируется самостоятельно. Нарушения пищеварения выявляются редко. Обострение возникает 1-2 раза в год, продолжается не более 2 недель. Функция других органов (печени, поджелудочной железы) не изменена.
  • Средней тяжести. Болезненные ощущения стойкие с выраженными диспепсическими нарушениями. Обострения развиваются чаще 3 раз в год, длятся более 3-4 недель. Отмечаются изменения в работе печени (повышение АЛТ, АСТ, билирубина).
  • Тяжелая. Сопровождается резко выраженным болевым и диспепсическим синдромами. Обострения частые (чаще 1 раза в месяц), продолжительные (более 4 недель). Консервативное лечение не обеспечивает существенного улучшения самочувствия. Функция соседних органов нарушена (гепатит, панкреатит).

По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают:

  • Рецидивирующее течение. Проявляется периодами обострения и полной ремиссией, во время которой проявления холецистита отсутствуют.
  • Монотонное течение. Типичным признаком является отсутствие ремиссий. Пациенты жалуются на постоянные болезненные ощущения, дискомфорт в правых отделах живота, расстройство стула, тошноту.
  • Перемежающееся течение. На фоне постоянных слабовыраженных проявлений холецистита периодически возникают обострения разной степени тяжести с явлениями интоксикации и желчной коликой.

Симптомы холецистита

Клинические проявления зависят от характера воспаления, наличия или отсутствия конкрементов. Хронический холецистит встречается чаще острого и обычно имеет волнообразное течение.

В период обострения при бескаменной и калькулезной форме появляется приступообразная боль разной интенсивности в правой части живота, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, ключицу. Болезненные ощущения возникают в результате неправильного питания, тяжелых физических нагрузок, сильного стресса.

Болевой синдром часто сопровождается вегето-сосудистыми нарушениями: слабостью, потливостью, бессонницей, неврозоподобными состояниями. Помимо болей наблюдается тошнота, рвота с примесью желчи, нарушения стула, вздутие живота.

Больные отмечают повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, чувство горечи во рту или отрыжку горьким. В тяжелых случаях обнаруживаются симптомы интоксикации: тахикардия, одышка, гипотония.

При калькулезной форме на фоне стойкого холестаза наблюдается желтушность кожи и склер, кожный зуд. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют, иногда отмечается дискомфорт и тяжесть в районе правого подреберья, расстройства стула и тошнота.

Периодически может возникать холецистокардиальный синдром, характеризующийся болями за грудиной, тахикардией, нарушением ритма.

Острый бескаменный холецистит диагностируется достаточно редко, проявляется эпизодическими тянущими болями в подреберье справа после переедания, употребления алкогольных напитков. Данная форма болезни чаще протекает без нарушения пищеварения и осложнений. При острой калькулезной форме преобладают симптомы холестаза (боль, кожный зуд, желтушность, горьковатый привкус во рту).
Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.